Name, Vorname des Versicherten Kurativ geb. am Präventiv bei belegärztl. Behandlung Auftragsnummer des Labors Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Eintrag nur bei Weiterüberweisung! Betriebsstätten-Nr. des Erstveranlassers Befundübermittlung eilt,…

Name, Vorname des Versicherten Kurativ geb. am Präventiv bei belegärztl. Behandlung Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Befundübermittlung eilt, nachrichtlich an Hier bitte sorgfältig Barcode-Etikett einkleben! Status Abnahmedatum Abnahmezeit T T M M J J…

Name, Vorname des Versicherten Kurativ geb. am bei belegärztl. Unfall, Behandlung Unfallfolgen Knappschaftskennziffer Präventiv Auftragsnummer des Labors Kostenträgerkennung Versicherten-Nr. Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Eintrag nur bei Weiterüberweisung! Betriebsstätten-Nr. des…

Client information Doctors name / Institution Laboratory Medicine Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund, Germany Tel.: +49 231 · 95 72 - 0 Fax: +49 231 · 57 98 34 info@labmed-international.de www.labmed-international.de Street Queries to sender Specimen notes For laboratory use only! …

Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft MVZ • Dr. Eberhard & Partner Dortmund 7-06-AsBlankoUniv – 2101/1148/DH – Stand Mai 21 Name, Vorname der/des Versicherten Laboratoriumsmedizin Dortmund Mikrobiologie geb. am Auftrag Labor Dr. Eberhard & Partner Hier bitte sorgfältig Barcode-Etikett…

Patient (ggf. Patientenetikett) O weiblich O männlich O divers Name Laboratoriumsmedizin Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund Vorname Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 Rückfragen an Geburtsdatum Straße Nur vom Labor auszufüllen Auftragsnummer Name PLZ, Ort Tel-Nr. Einsender…

E-Mail: genetik@labmed.de Tel: 0231 / 9572 -7210 Empfänger (Krankenkasse): Absender (Patientin/Patient): Name: Vorname: Geburtsdatum: Versichertennummer: Antrag auf Übernahme der Kosten für die ESR1-Mutationsdiagnostik zur Therapieplanung mit Elacestrant Sehr geehrte Damen und Herren, ich…

MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Postfach 1010 40 44010 Dortmund genetik@labmed.de www.labmed.de Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 Stand 01/2024 Einwilligungserklärung für genetische Diagnostik Patientenangaben Name, Vorname: …

Patient (ggf. Patientenetikett) O weiblich O männlich O divers Name Laboratoriumsmedizin Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund Vorname Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 Rückfragen an Geburtsdatum Straße Nur vom Labor auszufüllen Auftragsnummer Name PLZ, Ort Tel-Nr. Einsender…

Patient (ggf. Patientenetikett) O weiblich O männlich O divers Name Laboratoriumsmedizin Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund Vorname Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 Rückfragen an Geburtsdatum Straße Nur vom Labor auszufüllen Auftragsnummer Name PLZ, Ort Tel-Nr. Einsender…