E-Mail: genetik@labmed.de Tel: 0231 / 9572 -7210 Empfänger (Krankenkasse): Absender (Patientin/Patient): Name: Vorname: Geburtsdatum: Versichertennummer: Antrag auf Übernahme der Kosten für die ESR1-Mutationsdiagnostik zur Therapieplanung mit Elacestrant Sehr geehrte Damen und Herren, ich…

MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund (ÜBAG) Postfach 1010 40 44010 Dortmund genetik@labmed.de www.labmed.de Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 Stand 01/2024 Einwilligungserklärung für genetische Diagnostik Patientenangaben Name, Vorname: …

Patient (ggf. Patientenetikett) O weiblich O männlich O divers Name Laboratoriumsmedizin Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund Vorname Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 Rückfragen an Geburtsdatum Straße Nur vom Labor auszufüllen Auftragsnummer Name PLZ, Ort Tel-Nr. Einsender…

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