Name, Vorname der Patientin / des Patienten der/des Versicherten Stand Februar 25 7-04-AsScan_PV – 2101-1148/SA – Stand Mai 21 geb. am Brauhausstraße 4 44137 Dortmund Auftrag Labor Dr. Eberhard & Partner Hier bitte sorgfältig Barcode-Etikett einkleben! Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Geschlecht…

Anforderungsschein Endokrinologie Laboratoriumsmedizin Dortmund Dr. Eberhard & Partner Fon: 0231 · 95 72-0 Fax: 0231 · 57 98 34 info@labmed.de Brauhausstraße 4 44137 Dortmund www.labmed.de Einsender (Stempel oder Patientenetikett) Eilt! Nachricht an: Krankenhaus Name Nur vom Labor…

Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund ͲD>ͲϭϯϰϬϯͲϬϭͲϬϬ Laboratoriumsmedizin Dortmund Humangenetik Mikrobiologie MVZ Dr. Eberhard & Partner Dortmund ¹%$* Postfach 1010 40 44010 Dortmund Tel.: 0231 · 95 72- 0 Fax: 0231 · 57 98 34 info@labmed.de…

Patient (ggf. Patientenetikett) O weiblich O männlich O divers Name Laboratoriumsmedizin Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund Vorname Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 info@labmed.de www.labmed.de Rückfragen an Geburtsdatum Straße Nur vom Labor auszufüllen Auftragsnummer Name…

Anforderungsschein für Mikrobiologische Untersuchung: MRSA-Screening Patientenangaben / ggf. Patientenetikett: Patientenangaben: Hier großes Patientenetikett einkleben Name Vorname Balkenstraße 17-19 44137 Dortmund Tel.: 0231 · 95 72 - 5100 Fax: 0231 · 55 34 62 www.labmed.de mikro@labmed.de …

Patient (ggf. Patientenetikett) O weiblich O männlich O divers Name Laboratoriumsmedizin Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund Vorname Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 Rückfragen an Geburtsdatum Straße Nur vom Labor auszufüllen Auftragsnummer Name PLZ, Ort Tel-Nr. Einsender…

Patient (ggf. Patientenetikett) O weiblich O männlich O divers Name Laboratoriumsmedizin Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund Vorname Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 Rückfragen an Geburtsdatum Straße Nur vom Labor auszufüllen Auftragsnummer Name PLZ, Ort Tel-Nr. Einsender…

Patient (ggf. Patientenetikett) Name O weiblich O männlich O divers Laboratoriumsmedizin Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund Vorname Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 Rückfragen an Straße Geburtsdatum Name PLZ, Ort Tel-Nr. Einsender (ggf. Stempel) Fax-Nr. info@labmed.de…

Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft MVZ • Dr. Eberhard & Partner Dortmund 7-06-AsBlankoUniv – 2101/1148/DH – Stand Mai 21 Name, Vorname der/des Versicherten Laboratoriumsmedizin Dortmund Mikrobiologie geb. am Auftrag Labor Dr. Eberhard & Partner Hier bitte sorgfältig Barcode-Etikett…

Patient (ggf. Patientenetikett) Name O weiblich O männlich O divers Laboratoriumsmedizin Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund Vorname Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 Nur vom Labor auszufüllen Rückfragen an Straße Geburtsdatum Auftragsnummer Name PLZ, Ort Tel-Nr. …