Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft MVZ • Dr. Eberhard & Partner Dortmund 7-06-AsBlankoUniv – 2101/1148/DH – Stand Mai 21 Name, Vorname der/des Versicherten Laboratoriumsmedizin Dortmund Mikrobiologie geb. am Auftrag Labor Dr. Eberhard & Partner Hier bitte sorgfältig Barcode-Etikett…

Patient (ggf. Patientenetikett) Name O weiblich O männlich O divers Laboratoriumsmedizin Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund Vorname Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 Nur vom Labor auszufüllen Rückfragen an Straße Geburtsdatum Auftragsnummer Name PLZ, Ort Tel-Nr. …

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Client information Doctors name / Institution Laboratory Medicine Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund, Germany Tel.: +49 231 · 95 72 - 0 Fax: +49 231 · 57 98 34 info@labmed-international.de www.labmed-international.de Street Queries to sender Specimen notes For laboratory use only! …

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Patient (ggf. Patientenetikett) O weiblich O männlich O divers Name Laboratoriumsmedizin Dortmund Brauhausstraße 4 44137 Dortmund Vorname Tel.: 0231 · 95 72 - 0 Fax: 0231 · 57 98 34 Rückfragen an Geburtsdatum Straße Nur vom Labor auszufüllen Auftragsnummer Name PLZ, Ort Tel-Nr. Einsender…

Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Eberhard & Partner • Dortmund Laboratoriumsmedizin Dortmund Stand Januar 11 – LABM-XXXX/XXXRU Patient (ggf. Patientenetikett) Name O weiblich O männlich Vorname Geburtsdatum: Tel.: 0231 · 95 72- 0 Fax: 0231 · 57 98 34 info@labmed.de Brauhausstraße 4 44137…